医疗保障政策知识

　　目标：让建档立卡贫困人口看得起病、方便看病、看得好病、尽量少生病。

　　对象：建档立卡贫困人口。

　　具体措施：

　　一、确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险。

　　目前医疗保险缴纳220元/人，由政府补贴180元，剩余40元由贫困户自付。

　　二、落实基本医保倾斜政策

　　1.门诊待遇倾斜。

　　普通门诊基本医保年度最高报销限额比其他城乡居民提高5%。对高血压Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、活动性结核病、癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等28种疾病，门诊政策范围内医疗费用报销比例提高到80%（其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90%）。

　　2.住院待遇倾斜。

　　政策范围内住院费用报销比例比其他城乡居民提高5-20个百分点，其中，乡镇卫生院住院不设起付线，报销比例达到95%；县级医疗机构报销比例达到85%；州、市级医疗机构和省级医疗机构报销比例达到70%。确保县域内住院实际报销比例不低于70%；对符合转诊转院规范，到县域外住院的，单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%。

　　3.扩大保障范围。

　　将治疗恶性肿瘤的高值靶向药和中药，治疗高磷血症的口服药等36种国家谈判药品纳入癌症、肾透析、血友病、糖尿病、肺心病、精神病等医保报销范围。将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表（ADI）测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查共20项康复项目纳入医保报销范围。对有康复需求的建档立卡贫困残疾人，残联优先提供康复训练、基本型辅助器具适配等康复服务。

　　三、落实大病保险倾斜政策

　　建档立卡贫困户医疗费用大病保险起付线降低50%，年度报销限额提高50%，政策范围内报销比例比其他城乡居民提高10-20个百分点，达到70%。将保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病以及需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用。

　　四、落实医疗救助制度

　　取消建档立卡贫困人口医疗救助起付线，年度累计救助封顶线不低于10万元。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助报销到90%。

　　五、建立医疗费用兜底保障机制

　　对建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后，符合转诊转院规范住院治疗实际补偿比例达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的累计医疗费用超过5000元的部分，由县政府统筹省级财政补助的医疗救助资金、兜底保障资金和自筹资金进行兜底保障。

　　六、实施大病专项集中救治

　　确定县医院为大病专项救治首诊定点医院。大病专项集中救治覆盖所有贫困人口，对患有儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、尘肺、肺癌、宫颈癌、乳腺癌、尘肺、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇裂、尿道下裂、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染等26类32种大病的建档立卡贫困患者进行集中救治，做到“一人一档一方案”。救治费用实行按病种付费或按疾病诊断相关分组付费（DGRs），由基本医保、大病保险实际报销85%，其中重性精神病和终末期肾病实际报销90%。实施“光明扶贫工程”，充分发挥基本医保的保障作用，对符合手术条件的建档立卡贫困白内障患者进行免费救治，所需医疗费用经基本医保报销后，贫困患者自付部分通过医疗救助、兜底保障和整合社会资金等方式兜底解决。

　　七、实行县域内先诊疗后付费

　　建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院时，持健康扶贫服务证（或健康卡）、社会保障卡（或城乡居民医保缴费证明）、有效身份证件办理入院手续，并与医疗机构签订先诊疗后付费协议，无需缴纳住院押金，直接住院治疗。对确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的建档立卡贫困患者可与医疗机构签订先诊疗后付费延期（分期）还款协议，办理出院手续。

　　八、定点医疗机构实行“一站式”即时结报

　　推动基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障通过统一窗口、统一信息平台实现“一站式”结算，建档立卡贫困人口结算医疗费用时，定点医疗机构通过信息系统计算出基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等政策措施报销补偿金额后，对各类报销补偿资金统一进行垫付，按照有关规定实行“一站式”即时结报，患者只需缴清个人自付费用。

　　九、实现家庭医生签约服务应签尽签

　　对建档立卡贫困人口的家庭医生签约服务做到应签尽签。落实国家基本公共卫生服务项目，为65岁以上的建档立卡贫困人口每年免费开展1次健康体检。对已经核准的高血压、糖尿病、重性精神病、肺结核等患者，提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务，并逐步扩大病种。

　　十、提高贫困地区妇女儿童健康水平

　　重点加强县妇幼保健机构基础设施建设，提升服务能力。全面实施农村夫妇免费孕前优生健康检查、农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷、新生儿疾病筛查、农村妇女宫颈癌检查等项目，扩大儿童营养改善项目覆盖面。加强孕产妇和0—6岁儿童健康管理，确保建档立卡贫困孕产妇100%住院分娩，加强孕产妇和新生儿急危重症抢救能力建设。

　　十一、广泛开展健康促进与健康教育

　　加强基本公共卫生健康教育服务，积极开展健康素养促进行动项目。加强县级健康教育机构和队伍建设。构建健康科普平台，针对重点人群和重点病种做好健康科普宣传，加强传染病、地方病和慢性病防治知识的宣传力度。广泛开展居民健康素养基本知识和技能宣传教育，提升建档立卡贫困人口健康意识，使其形成良好卫生习惯、饮食习惯及健康生活方式。到2020年，力争居民健康素养水平达到16%。